药学人员必会：药物信息服务
2020-06-01 15:16:51
药物信息咨询服务，是药师在工作中必备的基本技能，其核心是以循证药学的理念为临床提供高质量、高效率的用药相关信息，帮助解决患者的实际问题。既可以是对 一个患者提供有关药物使用的信息服务，也可以是一类患者的用药治疗提供信息服务，比如医院处方集和标准治疗指南的制定。
用药咨询
用药咨询：是药师应用所掌握的药学知识和药品信息，包括药理学、药效学、药动学、毒理学、商品学、药品不良反应安全信息等，承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。
药师开展药物咨询，是药师参与全程化药学服务的重要环节，也是药学服务的突破口，对临床合理用药有关键性作用，对保证合理用药有着重要意义。
根据药物咨询对象的不同，可以将其分为患者、医师、护士和公众的用药咨询。
患者用药咨询
1.咨询环境
紧邻门诊药房或药店大堂、标志明确、环境舒适、适当隐秘、配有必备设备
2.咨询方式
以被动咨询居多；面对面或借助其他通讯工具，比如电话、网络或来信询问等
3.咨询内容
(1)药品名称包括通用名、商品名、别名。
(2)适应证药品适应证与患者病情相对应。
(3)用药方法包括口服药品的正确服用方法、服用时间和用药前的特殊提示;栓剂、滴眼剂、气雾剂等外用剂型的正确使用方法;缓释制剂、控释制剂、肠溶制剂等特殊剂型的用法;如何避免漏服药物以及漏服后的补救方法。
(4)用药剂量包括首次剂量、维持剂量;每日用药次数、间隔;疗程。
(5)服药后预计疗效及起效时间、维持时间。
(6)药品的不良反应与药物相互作用。
(7)有否替代药物或其他疗法。
(8)药品的鉴定辨识、贮存和有效期。
(9)药品价格、报销，是否进入医疗保险报销目录等。
4.药师应主动向患者提供咨询的几种情况
(1)患者同时使用2 种或2 种以上含同一成分的药品时;或合并用药较多时。
(2)当患者用药后出现不良反应时;或既往不良反应史。
(3)当患者依从性不好时;或患者认为疗效不理想时或剂量不足以有效时。
(4)病情需要，处方中药品超适应证、剂量超过规定剂量时(需医师双签字确认)。处方中用法用量与说明书不一致时。
(5)患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时(如有明显配伍禁忌时应第一时间联系该医师以避免纠纷的发生)。
(6)使用需要进行血药浓度监测(TDM)的患者。
(7)近期药品说明书有修改(如商品名、适应证、禁忌证、剂量、有效期、贮存条件、药品不良反应)。
(8)患者所用的药品近期发现严重或罕见的不良反应。
(9)使用麻醉药品、精神药品的患者;或应用特殊药物(抗生素、抗真菌药、抗凝血药、抗肿瘤药、双膦酸盐、镇静催眠药、抗精神病药等)特殊剂型(缓控释制剂、透皮制剂、吸入剂)者。
(10)当同一种药品有多种适应证或用法用量复杂时。
(11)药品被重新分装，而包装的标识物不清晰时。
(12)使用需特殊贮存条件的药品时，或使用临近有效期药品时。
5.需要特别关注的问题
（1）对特殊人群需注意的问题
老年人：反复交待、语速宜慢、图文帮助！！
女性：是否怀孕及计划怀孕、是否哺乳、是否月经
肝肾功能不良：有无药物蓄积、有无肝肾损害
（2）解释的技巧：使用描述性、容易理解术语
（3）为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料，如第一次用药的、依从性差的、治疗窗窄的
（4）尊重患者的意愿，保护患者隐私
（5）及时回答不拖延，不要冒失地回答！
医师用药咨询
1.提高药物治疗效果
①新药信息：了解新药作用机制、作用靶位、药效学／药动学指标、临床评价等、防止一药多名干扰选药；
②合理用药信息：头孢曲松钠与头孢哌酮的侧链结构差异大，且各种头孢菌素无共同抗原决定簇，头孢哌酮皮试阳性者安全使用了头孢曲松；
③血药浓度监测（TDM）
2.降低药物治疗风险
①不良反应
阿昔洛韦：可致肾功能异常、肾小管损害及急性肾衰竭
利巴韦林：可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血
人促红素：可引起纯红细胞再生障碍性贫血
肝素：诱发血小板减少症（HIT），并由HIT而出现血栓并发症。
长时间、大剂量应用头孢菌素类、碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素类等抗生素：引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。
机制：与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶，还可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍（低凝血酶原血症）而致出血。
措施：应用头孢菌素类等抗生素时，须注意长期应用宜适当补充维生素K、B；与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。
药师对药品不良事件（ADE）、新药上市后被招回或撤市的案例要及时报告临床医师。
如：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病；
治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；
含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。
②禁忌证
加替沙星：对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。
坦洛新：为高选择性肾上腺素能受体阻断剂，主要选择性阻断泌尿道平滑肌上的α1A受体，改善尿频、残尿和排尿困难等症状，主要用于治疗前列腺增生，而非降压，不能作为抗高血压药应用，尤其是女性。
脂肪乳：急性胰腺炎伴脂质肾病、肿瘤患者禁用，其可致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。
③药物相互作用
氟喹诺酮类药培氟沙星等可致跟腱炎症，多发生于跟腱，约半数为双侧，如联合应用糖皮质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。
抗抑郁药（氟西汀、帕罗西汀）若与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等）合用，易引起5-羟色胺综合征，出现高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象，甚至死亡，两类药替代治疗时应至少间隔14日。
他汀类在治疗剂量下与下列药物合用：
1、对CYP3A4有抑制作用的药品（环孢素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素），合用时血药浓度升高，易产生不良反应。
2、他汀类尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用，可能出现肌无力的致死性横纹肌溶解症。
安全措施：其初始剂量宜小，并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力，并每4～6周监测肝酶（AST、ALT）和肌酸磷酸激酶（CPK）、肌红蛋白水平。
护士用药咨询
1.药物的适宜溶剂
（1）不宜选用氯化钠注射液溶解的药品
①普拉睾酮 不宜选用氯化钠注射液溶解，以免出现浑浊。
②洛铂 氯化钠可促进降解。
③两性霉素B 应用氯化钠注射液溶解可析出沉淀。
④红霉素 静滴时若以氯化钠或含盐类的注射液溶解，可形成溶解度较小的红霉素盐酸盐，产生胶状不溶物，使溶液出现白色浑浊或结块沉淀。
⑤哌库溴铵 与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，可使其疗效降低。
⑥氟罗沙星 应用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出现结晶。
（2）不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品
①青霉素 结构中有β-内酰胺环，极易裂解而失效
②头孢菌素 大多数头孢菌素属于弱酸强碱盐，易产生沉淀或浑浊
③苯妥英钠 属于弱酸强碱盐，可析出沉淀
④阿昔洛韦 属于弱酸强碱盐，可析出沉淀
⑤瑞替普酶 可使效价降低
⑥依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂 可析出沉淀
2.药物的稀释容积
静脉滴注2mg与碳酸钠1mg溶于0.9%氯化钠注射液10ml中，摇匀后稀释于5%葡萄糖注射液500ml中；
静滴速度因适应证而不同，中期引产滴速为4～8 μg／min，足月引产滴速1μg／min。
氢化可的松琥珀酸钠
肌内注射宜将100mg溶于注射用水、0.9%氯化钠注射液2ml中；
静脉注射时100～500mg溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液10～20ml中；
静脉滴注时100～500mg先溶于注射用水2ml中，再稀释于5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100-500ml中；静注速度为3～5min；静滴时间宜控制在0.4～2h。
氯化钾
氯化钾注射液切忌直接静脉注射，于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。
静脉滴注时氯化钾的浓度不宜过高，浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。
头孢曲松钠
肌内注射时，1g溶于注射用水或1%利多卡因注射液3.6ml作深部肌内注射；
静脉注射时溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液，1g稀释成10ml，缓缓推注。静脉注射时间2～4min；
静脉滴注时1g溶于0.9%氯化钠或右旋糖酐注射液40～100ml中；静脉滴注时间宜控制在0.4～0.5h。
配伍禁忌：
注意头孢曲松钠不宜与含钙注射液直接混合，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。
含钙注射液:葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠林格注射液。
3.药物的滴注速度：
万古霉素：静脉注射，速度宜慢，每1g 至少加入200ml 液体，滴注速度至少2 小时以上（防止红人综合征）
两性霉素B：滴注速度过快，可以引起室颤或者心脏骤停，滴注速度应该控制在6小时以上。
雷尼替丁：静脉注射速度过快，可以引起心动过缓
血管松弛剂罂粟碱：静脉注射过快可引起呼吸抑制，并可导致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。
维生素K：静脉注射速度过快，可见面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，提示应予注意，并尽量选择肌内注射！
静脉滴注时间应控制在1h以上的药物有：林可霉素、克林霉素、红霉素、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、多粘菌素、氯霉素、甲砜霉素、磷霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、两性霉素B、卡泊芬净、氟康唑等。
药物性质不稳定，遇光易变色，在滴注过程中药液必须遮光的药物有：对氨基水杨酸钠、硝普钠、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星、放线菌素D、长春新碱等。
4.药物的配伍禁忌
呋塞米注射液呈碱性与盐酸多巴胺配伍后使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。为保证用药安全，建议临床用多巴胺时不与呋塞米配伍使用。
公众用药咨询
药师需要承担起新的责任，接受公众用药咨询，尤其是在常见病治疗、减肥、补钙、补充营养素等方面给予科学的用药指导，包括药品的用法，适宜的给药时间、注意事项、禁忌证、不良反应及相互作用。
另外，执业药师应主动承接公众自我保健的咨询，积极提供健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素。
用药咨询
用药咨询：是药师应用所掌握的药学知识和药品信息，包括药理学、药效学、药动学、毒理学、商品学、药品不良反应安全信息等，承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。
药师开展药物咨询，是药师参与全程化药学服务的重要环节，也是药学服务的突破口，对临床合理用药有关键性作用，对保证合理用药有着重要意义。
根据药物咨询对象的不同，可以将其分为患者、医师、护士和公众的用药咨询。
患者用药咨询
1.咨询环境
紧邻门诊药房或药店大堂、标志明确、环境舒适、适当隐秘、配有必备设备
2.咨询方式
以被动咨询居多；面对面或借助其他通讯工具，比如电话、网络或来信询问等
3.咨询内容
(1)药品名称包括通用名、商品名、别名。
(2)适应证药品适应证与患者病情相对应。
(3)用药方法包括口服药品的正确服用方法、服用时间和用药前的特殊提示;栓剂、滴眼剂、气雾剂等外用剂型的正确使用方法;缓释制剂、控释制剂、肠溶制剂等特殊剂型的用法;如何避免漏服药物以及漏服后的补救方法。
(4)用药剂量包括首次剂量、维持剂量;每日用药次数、间隔;疗程。
(5)服药后预计疗效及起效时间、维持时间。
(6)药品的不良反应与药物相互作用。
(7)有否替代药物或其他疗法。
(8)药品的鉴定辨识、贮存和有效期。
(9)药品价格、报销，是否进入医疗保险报销目录等。
4.药师应主动向患者提供咨询的几种情况
(1)患者同时使用2 种或2 种以上含同一成分的药品时;或合并用药较多时。
(2)当患者用药后出现不良反应时;或既往不良反应史。
(3)当患者依从性不好时;或患者认为疗效不理想时或剂量不足以有效时。
(4)病情需要，处方中药品超适应证、剂量超过规定剂量时(需医师双签字确认)。处方中用法用量与说明书不一致时。
(5)患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时(如有明显配伍禁忌时应第一时间联系该医师以避免纠纷的发生)。
(6)使用需要进行血药浓度监测(TDM)的患者。
(7)近期药品说明书有修改(如商品名、适应证、禁忌证、剂量、有效期、贮存条件、药品不良反应)。
(8)患者所用的药品近期发现严重或罕见的不良反应。
(9)使用麻醉药品、精神药品的患者;或应用特殊药物(抗生素、抗真菌药、抗凝血药、抗肿瘤药、双膦酸盐、镇静催眠药、抗精神病药等)特殊剂型(缓控释制剂、透皮制剂、吸入剂)者。
(10)当同一种药品有多种适应证或用法用量复杂时。
(11)药品被重新分装，而包装的标识物不清晰时。
(12)使用需特殊贮存条件的药品时，或使用临近有效期药品时。
5.需要特别关注的问题
（1）对特殊人群需注意的问题
老年人：反复交待、语速宜慢、图文帮助！！
女性：是否怀孕及计划怀孕、是否哺乳、是否月经
肝肾功能不良：有无药物蓄积、有无肝肾损害
（2）解释的技巧：使用描述性、容易理解术语
（3）为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料，如第一次用药的、依从性差的、治疗窗窄的
（4）尊重患者的意愿，保护患者隐私
（5）及时回答不拖延，不要冒失地回答！
医师用药咨询
1.提高药物治疗效果
①新药信息：了解新药作用机制、作用靶位、药效学／药动学指标、临床评价等、防止一药多名干扰选药；
②合理用药信息：头孢曲松钠与头孢哌酮的侧链结构差异大，且各种头孢菌素无共同抗原决定簇，头孢哌酮皮试阳性者安全使用了头孢曲松；
③血药浓度监测（TDM）
2.降低药物治疗风险
①不良反应
阿昔洛韦：可致肾功能异常、肾小管损害及急性肾衰竭
利巴韦林：可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血
人促红素：可引起纯红细胞再生障碍性贫血
肝素：诱发血小板减少症（HIT），并由HIT而出现血栓并发症。
长时间、大剂量应用头孢菌素类、碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素类等抗生素：引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。
机制：与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶，还可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍（低凝血酶原血症）而致出血。
措施：应用头孢菌素类等抗生素时，须注意长期应用宜适当补充维生素K、B；与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。
药师对药品不良事件（ADE）、新药上市后被招回或撤市的案例要及时报告临床医师。
如：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病；
治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；
含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。
②禁忌证
加替沙星：对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。
坦洛新：为高选择性肾上腺素能受体阻断剂，主要选择性阻断泌尿道平滑肌上的α1A受体，改善尿频、残尿和排尿困难等症状，主要用于治疗前列腺增生，而非降压，不能作为抗高血压药应用，尤其是女性。
脂肪乳：急性胰腺炎伴脂质肾病、肿瘤患者禁用，其可致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。
③药物相互作用
氟喹诺酮类药培氟沙星等可致跟腱炎症，多发生于跟腱，约半数为双侧，如联合应用糖皮质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。
抗抑郁药（氟西汀、帕罗西汀）若与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等）合用，易引起5-羟色胺综合征，出现高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象，甚至死亡，两类药替代治疗时应至少间隔14日。
他汀类在治疗剂量下与下列药物合用：
1、对CYP3A4有抑制作用的药品（环孢素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素），合用时血药浓度升高，易产生不良反应。
2、他汀类尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用，可能出现肌无力的致死性横纹肌溶解症。
安全措施：其初始剂量宜小，并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力，并每4～6周监测肝酶（AST、ALT）和肌酸磷酸激酶（CPK）、肌红蛋白水平。
护士用药咨询
1.药物的适宜溶剂
（1）不宜选用氯化钠注射液溶解的药品
①普拉睾酮 不宜选用氯化钠注射液溶解，以免出现浑浊。
②洛铂 氯化钠可促进降解。
③两性霉素B 应用氯化钠注射液溶解可析出沉淀。
④红霉素 静滴时若以氯化钠或含盐类的注射液溶解，可形成溶解度较小的红霉素盐酸盐，产生胶状不溶物，使溶液出现白色浑浊或结块沉淀。
⑤哌库溴铵 与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，可使其疗效降低。
⑥氟罗沙星 应用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出现结晶。
（2）不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品
①青霉素 结构中有β-内酰胺环，极易裂解而失效
②头孢菌素 大多数头孢菌素属于弱酸强碱盐，易产生沉淀或浑浊
③苯妥英钠 属于弱酸强碱盐，可析出沉淀
④阿昔洛韦 属于弱酸强碱盐，可析出沉淀
⑤瑞替普酶 可使效价降低
⑥依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂 可析出沉淀
2.药物的稀释容积
静脉滴注2mg与碳酸钠1mg溶于0.9%氯化钠注射液10ml中，摇匀后稀释于5%葡萄糖注射液500ml中；
静滴速度因适应证而不同，中期引产滴速为4～8 μg／min，足月引产滴速1μg／min。
氢化可的松琥珀酸钠
肌内注射宜将100mg溶于注射用水、0.9%氯化钠注射液2ml中；
静脉注射时100～500mg溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液10～20ml中；
静脉滴注时100～500mg先溶于注射用水2ml中，再稀释于5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100-500ml中；静注速度为3～5min；静滴时间宜控制在0.4～2h。
氯化钾
氯化钾注射液切忌直接静脉注射，于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。
静脉滴注时氯化钾的浓度不宜过高，浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。
头孢曲松钠
肌内注射时，1g溶于注射用水或1%利多卡因注射液3.6ml作深部肌内注射；
静脉注射时溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液，1g稀释成10ml，缓缓推注。静脉注射时间2～4min；
静脉滴注时1g溶于0.9%氯化钠或右旋糖酐注射液40～100ml中；静脉滴注时间宜控制在0.4～0.5h。
配伍禁忌：
注意头孢曲松钠不宜与含钙注射液直接混合，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。
含钙注射液:葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠林格注射液。
3.药物的滴注速度：
万古霉素：静脉注射，速度宜慢，每1g 至少加入200ml 液体，滴注速度至少2 小时以上（防止红人综合征）
两性霉素B：滴注速度过快，可以引起室颤或者心脏骤停，滴注速度应该控制在6小时以上。
雷尼替丁：静脉注射速度过快，可以引起心动过缓
血管松弛剂罂粟碱：静脉注射过快可引起呼吸抑制，并可导致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。
维生素K：静脉注射速度过快，可见面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，提示应予注意，并尽量选择肌内注射！
静脉滴注时间应控制在1h以上的药物有：林可霉素、克林霉素、红霉素、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、多粘菌素、氯霉素、甲砜霉素、磷霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、两性霉素B、卡泊芬净、氟康唑等。
药物性质不稳定，遇光易变色，在滴注过程中药液必须遮光的药物有：对氨基水杨酸钠、硝普钠、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星、放线菌素D、长春新碱等。
4.药物的配伍禁忌
呋塞米注射液呈碱性与盐酸多巴胺配伍后使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。为保证用药安全，建议临床用多巴胺时不与呋塞米配伍使用。
公众用药咨询
药师需要承担起新的责任，接受公众用药咨询，尤其是在常见病治疗、减肥、补钙、补充营养素等方面给予科学的用药指导，包括药品的用法，适宜的给药时间、注意事项、禁忌证、不良反应及相互作用。
另外，执业药师应主动承接公众自我保健的咨询，积极提供健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素。
上一产品：饮食对药物疗效的影响——水
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